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Utilisation du TOF et Curarisation Sarah Vazeille (IADE) et Frederic Moitron (IDE Principal en Réanimation) Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN Déclaration publique d’intérêt En tant qu’intervenant lors de cet événement, nous déclarons sur l’honneur :  Absence de tout conflit d’intérêt avec tout organisme privé, industriel ou commercial Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 2 Définitions • Curare : médicament ayant pour objectif de « paralyser » les muscles • Curarisation résiduelle : Patient en cours de décurarisation • Décurarisation : Curare éliminé avec un TOF 4/4 ET> 90% (supérieur) Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 3 Décurarisatio n Curarisation résiduelle Curarisation modérée T O F Curarisation profonde Curarisation trop profonde Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 4 Indications d’utilisation des curares • Retour de bloc • Patient ayant été curarisé en réanimation (SDRA, ACR, HTIC ) • Faciliter l’intubation et la ventilation Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 5 Quels curares à CJP ? Non dépolarisants : -Tracrium (Atracurium®) -Cisatracurium (Nimbex®) -Rocuronium (Esmeron®) Dépolarisant : -Suxaméthonium (Célocurine®) Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 6 Notions • Variabilité inter-individuelle • Sensibilité variable des muscles :  Muscles sensibles : pharyngé, base de la langue, adducteur du pouce, extenseur du gros orteil  Muscles résistants : diaphragme; muscles laryngés, orbiculaire de l’œil Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 7 Dispositif médical • Curamètre Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 8 Mise en place • 3 sites possibles : 1. Orbiculaire : curarisation uniquement 2. Avant-bras : décurarisation (et éventuellement curarisation) 3. Jambe : décurarisation (et éventuellement curarisation) • Nettoyer la peau avec alcool • Electrodes neuves : distance entre 2 et 5cm • Pince noire sur la partie la plus distale (rouge ou blanc près du cœur) • Bien positionner les électrodes pour stimuler le nerf et non le muscle Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 9 Monitorage de la CURARISATION • La stimulation du Nerf Facial permet d’évaluer le niveau de curarisation du patient en mesurant la réponse du muscle corrugateur supercillié (sourcillier) Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 10 Monitorage de la DÉCURARISATION • La stimulation du Nerf Ulnaire permet d’évaluer le niveau de curarisation du patient en mesurant la réponse du muscle adducteur du pouce Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 11 Monitorage de la DÉCURARISATION • La stimulation du Nerf Tibial permet d’évaluer le niveau de curarisation du patient en mesurant la réponse du muscle fléchisseur du gros orteil Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 12 Monitorage • TOF : Train Of Four (train de quatre) • Envoie 4 impulsions de 50mA d’affilés • Mesure le rapport T4/T1 (amplitude de la réponse musculaire n°4 par rapport à la réponse n°1) et donne une valeur par l’accéléromètre en % Video + dessin + photo réa • Objectif de décurarisation : TOF = 4/4 ET T4/T1 > 90% (supérieur) Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 13 En réa 1. Module avec mesure NMT 2. Câble du capteur NMT 3. Fouet avec électrodes et MechanoSensor adulte ou pédiatrique 4. Électrode blanche, connexion pour la stimulation nerveuse 5. Électrode marron, connexion pour la stimulation nerveuse 6. Fouet avec électrodes pour ElectroSensor Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 14 Monitorage Mesure le rapport T4/T1 Choisir une intensité de 50 mA dans l’onglet déroulant Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 15 Monitorage Choisir un intervalle de 5 min entre 2 stimulations puis appuyer sur Démarrage Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 16 Monitorage 20210701_144811.mp4 Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 17 Monitorage: Mesure le rapport T4/T1 • Résultat en pourcentage • Nombre de réponse aux 4 stimulations • Puis en pourcentage • Rapport T4/T1 Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 18 Particularités • L’intensité de stimulation peut-être adaptée :  Orbiculaire : 20mA  Enfants et les personnes âgées fragiles : 30 mA  Adultes : 50 mA • Populations particulières :  Sujets obèses : 60 mA  Adultes deJeanfaible poids (40 kg) : 40 mA Centre de Lutte Contre le Cancer PERRIN 19 Trucs et astuces • Pour un patient hémiplégique : monitorer le coté sain • Un patient bien réchauffé élimine plus rapidement ses curares • Si trop de stimulations rapprochées : phénomène de fatigue musculaire avec réponses faussées (en mode automatique, espacer les stimulations autant que possible et changer de côté si nécessaire) Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 20 Complications si curarisation résiduelle • Extubation précoce • Risque d’inhalation, micro-inhalation, de pneumopathie post-opératoire de détresse respiratoire voire de décès. Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 21 Décurarisation • 2 types :  Spontanée : le curare est éliminé par le patient bien réchauffé TOF = 4/4 ET > 90%  Médicamenteuse seulement si TOF = 4/4 avec un pourcentage inférieur à l’objectif de T4/T1 > 90%. Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 22 Décurarisation médicamenteuse  Prostigmine® : 40g/kg soit 0,04mg/kg (poids idéal)  Atropine® : 20g/kg soit 0,02mg/kg (poids idéal) Risque de Bradycardie lors de l’injection de Prostigmine® (antagoniste des curares) d’où l’association à l’Atropine® Préparation : mélanger Atropine® et Prostigmine® dans une perfusette de 50ml de NaCl à administrer en Perf sur 10min OU seringue 20ml IV LENTE Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 23 L’essentiel • Un patient curarisé doit être monitoré et réchauffé • Décurarisation = TOF 4/4 ET T4/T1 > 90% (bras ou jambe) Centre de Lutte Contre le Cancer Jean PERRIN 24 

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